Tanya Jawab Dan Solusi BPJS Part 2

TANYA bpjs
38. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja tanggal berapa membayar iuaran setiap bulannya ?

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulankepada BPJS Kesehatan.

39. Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana tersebut di atas berlaku sampai kapan ?

Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud di atas ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

40. Bagaimana jika terjadi kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta ?

1. BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta.

2. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada pemberi kerja dan/atau peserta selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya iuran.

3. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.

41. Apa yang dimaksud dengan manfaat ?

Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya.

42. Manfaat apa saja yang diperoleh oleh peserta dan keluarganya ?

Setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakuppelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis dan manfaat non medis. Manfaatmedistidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.Manfaat non medismeliputi manfaat akomodasi, dan ambulans.

43. Apakah manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan besaran iuran ?

Ya.Manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

44. Bagaimana dengan Ambulans ?

Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

45. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi apa saja ?

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputipemberian pelayanan:

1. Penyuluhan kesehatan perorangan

2. Imunisasi dasar

3. Keluarga berencana dan skrining kesehatan

46. Meliputi apa saja penyuluhan kesehatan perorangan itu ?

Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat

47. Apakah saja yang termasuk dalam pelayanan imunisasi dasar ?

Pelayanan imunisasidasar meliputiBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

48. Apa saja yang dijamin untuk program Keluarga Berencana ?

Pelayanan keluarga berencana yang dijamin meliputikonseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

49. Bagaimana dengan manfaat skrining kesehatan ?

Pelayanan skrining kesehatandiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud diatur dalam Peraturan Menteri

50. Meliputi apa saja pelayanan kesehatan yang dijamin ?

Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi:

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:

1) Administrasi pelayanan

2) Pelayanan promotif dan preventif

3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratam dan

8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:

1) Rawat jalan yang meliputi:

a) Administrasi pelayanan

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e) Pelayanan alat kesehatan implant

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis

g) Rehabilitasi medis

h) Pelayanan darah

i) Pelayanan kedokteran forensic

j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

2) Rawatinap yang meliputi:

a) Perawatan inap non intensif

b) Perawatan inap di ruang intensif.

c. Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

51. Bagaimana dengan pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program pemerintah ?

Dalam hal pelayanan kesehatan lain yang telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.

52. Apakah BPJS juga menjamin alat bantu kesehatan ?

Dalam hal diperlukan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan yang jenis dan plafon harganya ditetapkan oleh Menteri.

53. Kelas perawatan berapa yang ditanggung ketika harus rawat inap ?

1. Di ruang perawatan kelas III bagi:

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan

b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III

2. Di ruang Perawatan kelas II bagi:

a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya

b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya

c. AnggotaPolri dan penerima pensiun AnggotaPolri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya

d. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruangII beserta anggota keluarganya

e. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya

f. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II

3. Di ruang perwatan kelas I bagi :

a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya

b. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

d. Anggota POLRI dan penerima pensiun Anggota POLRI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya

e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV dan anggota keluarganya

f. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya

g. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 2 (dua) anak dan anggota keluarganya

h. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

54. Pelayanan apa saja yang tidak dijamin ?

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat

Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri

Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik

Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan)

Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)

Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri

Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment/HTA)

Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan (eksperimen)

Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu

Perbekalan kesehatan rumah tangga

Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah

Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

55. Bagaimana dengan pasien kecelakaan lalulintas ?

BPJS Kesehatan membayar selisih biaya pengobatan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dibayarkan oleh program jaminan kecelakan lalu lintas sesuai dengan tarif yang diberlakukan BPJS Kesehatan.

56. Bagaimana kalau peserta pindah kelas rawatan ke yang lebih tinggi ?

Dalam hal peserta Jaminan Kesehatan menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi, selisih biaya menjadi beban peserta dan/atau asuransi swasta yang diikuti peserta.

Ketentuan mengenai tata cara pembayaran selisih biaya sebagaimana dimaksud diatur dalam Peraturan Menteri.

57. Apakah peserta jaminan kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan lainnya ?

Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

58. Pada peserta jaminan kesehatan yang mempunyai asuransi kesehatan tambahan ketika sakit dan harus dirawat siapa yang akan menjamin biayanya ?

BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahandapat melakukan koordinasi dalam memberikan manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan

59. Apa yang dimaksud dengan fasilitas kesehatan ?

Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

60. Pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang mana untuk pertama kali peserta terdaftar ?

1. Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.

2. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.

3. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatantingkat pertama tempat peserta terdaftar, kecualiberada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; ataudalam keadaan kegawatdaruratan medis.

61. Bagaimana jika peserta butuh penanganan lanjutan ?

Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

62. Apakah peserta yang dirawat inap memperoleh obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan ?

Fasilitas kesehatan wajib menjamin peserta yang dirawat inap mendapatkan obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.

63. Bagaimana bila fasilitas kesehatan rawat jalan tidak memiliki sarana penunjang ?

Fasilitas kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan fasilitas kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

64. Bagaimana dengan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta ?

1. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.

2. Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud ditinjau dan disempurnakan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.

65. Bagaimana dengan peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat ?

1. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan.

2. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

66. Bagaimana bila belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat untuk memenuhi kebutuhan medis peserta ?

Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.

67. Kompensasi apa saja yang diberikan kepada peserta ?

Kompensasi yang dimaksud berupa biaya transportasi bagi pasien, satu orang pendamping keluarga dan tenaga kesehatan sesuai indikasi medis. Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi diatur dengan Peraturan Menteri.

68. Siapa yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan?

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.

69. Bagaimana dengan fasilitas kesehatan swasta ?

Pemerintah dan pemerintah daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

70. Apakah semua fasilitas kesehatan wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan ?

Fasilitas kesehatan milik Pemerintah dan pemerintah daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.Fasilitas kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

71. Bagaimana bentuk kerjasama serta apa syaratnya ?

Kerjasama sebagaimana dimaksud dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis. Persyaratan kerjasama ditetapkan dengan Peraturan Menteri.

72. Berapa besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan oleh BPJS ?

Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

73. Apakah sebagai peserta BPJS Kesehatan masih dikenai biaya tambahan dari fasilitas kesehatan?

Tidak boleh dikenai biaya tambahan, kecuali peserta tidak mengikuti standar peraturan yang telah ditetapkan.

74. Bagaimana dengan mutu pelayanan, efektifitas tindakan dan efisiensi biaya ?

Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

75. Meliputi apa saja kendali mutu yang dilakukan ?

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta.Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud diatur dalam peraturan BPJS.

76. Siapa yang bertanggung jawab terhadap kendali mutu dan biaya dan apa saja yang dilakukan untuk itu ?

Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung jawab untuk:

1. Penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment)

2. Pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan

3. Perhitungan standar tarif

4. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.

77. Siapa saja yang dilibatkan dalam proses monitoring dan evaluasi ?

Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan , Menteri berkordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

78. Apa yang dimaksud dengan DJSN ?

Dewan Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disingkat DJSN adalah Dewan yang berfungsi untuk membantu Presiden dalam perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

79. Bila peserta tidak puas dengan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan kemana harus menyampaikan pengaduan ?

Dalam hal peserta tidak puas terhadap pelayanan jaminan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan.

80. Bila tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS bagaimana ?

Dalam hal peserta dan/atau fasilitas kesehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri.

81. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menangani pengaduan ?

Penyampaian pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.Penyampaian pengaduandilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

82. Dalam hal terjadi sengketa antara peserta dengan fasilitas kesehatan, peserta dengan BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atau BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan. Bagaimana penyelesaiannya ?

Dalam hal tejadi sengketa antara para pihak seperti tersebut di atas diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak yang bersengketa.Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan. Cara penyelesaian sengketa melalui mediasi atau melalui pengadilan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

informasi bpjs:

  • penyelesaian sengketa bpjs